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Nov 27 2010

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Paradojas de la evidencia y la seguridad en el paciente

Hace algo mas de un mes, los amigos de “Cuidando” nos mostraron un documento que se acababa de publicar y que a priori resultaba muy intresente: “La Guia de Practica Clinica : Seguridad del paciente” .

 
 Esta guía fue elaborada por la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES) de Andalucía, y resulta ser un documento en pdf  de 64 paginas en donde se incluyen diferentes recomendaciones para la practica clinica en situaciones de urgencias y emergencias extrahospitalarias.
Dada la escasa producción de GPC para enfermería, la aparición de este documento me alegró mucho y rapidamente me puse a ojearla. A la vez, los comentarios que iban publicandose en el post al respecto de “Cuidando”, nos pusieron alerta: algo pasa con la guía.

Ya sabemos que en el ámbito de las practicas basadas en evidencias, las paradojas se suceden desde el mismo momento en el que la traducción del termino original “Evidence based nursing”  se ha hecho literalmente como “Enfermería basada en la evidencia”, dando lugar a malentendidos entre los profesionales que no estan habituados a estos términos (lo evidente en castellano, es lo obvio, con lo cual se podría malentender como “Enfermería basada en obviedades”, cuando es precisamente todo lo contrario).

Otra paradoja que podemos observar al leer la guía es la siguiente:

 
 
¿Como se puede entender una evidencia muy baja y un grado de recomendación fuerte? Pues porque haya poca investigación sobre ese tema (evidencia baja) pero los protocolos o practicas que se han venido efectuando hasta la fecha se estiman correctas por parte de los expertos. Esto puede traer discrepancias porque hay quien dice que la opinion de los expertos nunca puede dar un grado de recomendacion fuerte si no esta basado en evidencias, pero los autores de esta guía lo han estimado así.
 
Ahora os quiero mostrar otra paradoja:
 
 
 
Como no entendia este punto, me puse en contacto con los responsables de la guía y os muestro la respuesta que muy amablamente me remitió Hugo Rodríguez, coordinador del grupo de trabajo que elaboró la GPC sobre Seguridad del Paciente:
 
” Primero quisiera agradecerle que se ponga en contacto con nosotros para aportarnos su visión y sus conocimientos para mejorar nuestra GPC de Seguridad del Paciente.

Ahora paso a intentar aclarar su duda:
Además de que la evidencia sea muy baja, está basada en escenarios hospitalarios. Aunque el grupo de expertos de extrahospitalaria consideran que puede ser una buena práctica en el hospital, no están de acuerdo con recomendar fuertemente esta práctica, que en EXTRAHOSPITALARIA no es posible la mayoría de las veces: el tiempo es oro en emergencias vitales.
En nuestro caso, el consenso formal dio una puntuación inferior a 5 (sobre 6), que fue el punto de corte que se decidió para considerar fuerte o débil la recomendación (como queda reflejado en la página 28 de nuestra GPC). Como verás se trató de ser muy exigente para catalogar como fuerte una recomendación.


En resumen: evidencia muy baja (basada en expertos hospitalarios) y discrepancia entre expertos (puntuaciones por debajo de 5 sobre 6).
Por favor, no dejé de consultarme cualquier duda que pueda surgir.
Gracias por su atención.
Un saludo. “

Ahora , me gustaría abrir un foro de dicusión sin pretender hacer una valoración formal de la Guía (lo ideal sería valorarla con el AGREE , pero vamos a opinar):

¿Compartís la opinión de los expertos? ¿Por qué?
¿Creeis que el título de la guía hace distinción entre atencion hospitalaria o extrahospitalaria?

Acerca del autor

Azucena Santillán

Enfermera. "Máster en Gestión y Administración de Enfermería" , "MBA en Dirección y Gestión Integrada de Clínicas, Centros Médicos y Hospitales" y "Máster TIC en Enfermería". Doctoranda.

Enlace permanente a este artículo: http://ebevidencia.com/archivos/112

17 comentarios

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  1. Carlos Cuello

    Hola, Azucena. Gracias por compartir esta entrada.
    Esta guía clínica la compartí con mis residentes de calidad de la atención y seguridad del paciente acá en Monterrey, México. Eso fue hace uno o dos meses que salió a la luz la GPC y ellos también preguntaron ¿por qué recomendación fuerte en base a evidencia de muy baja calidad?
    En otros sistemas de gradación, la opinión del experto es considerada como nivel de evidencia muy bajo y está en los peldaños inferiores.En GRADE, por otra parte, la opinión del experto no se considera evidencia, sino una herramienta o parte adjunta para tomar la decisión sobre la recomendación final. Para llegar a la recomendación final se toma en cuenta, además de la calidad de la evidencia, la opinión del experto, los valores y preferencias del paciente, y el balance entre beneficios-riesgos y beneficios – costos. Así, la fuerza de recomendación final se “calcula” en base al grado de confianza que tenemos en que los efectos deseables superen a los efectos indeseables. Esto fue seguramente lo que los autores de esta GPC tomaron en cuenta al ver tan poca evidencia sobre una pregunta clínica en particular. Te adjunto la charla que recientemente impartí en la reunión de la Red Iberoamericana de GPC que se llevó a cabo en la Cd. de México.
    Saludos afectuosos

    http://www.slideshare.net/CharlieNeck/grade-lectura-y-taller-cenetec-2010

  2. KIMAKI

    Como primera opinión, sin documentación que me avale… llevo once años trabajando en la extrahospitalaria. Sé que es común entre compañeros, que uno cargue y otro administre, por lo menos por estas zonas. Pero yo te aseguro que no pongo ABSOLUTAMENTE nada que no haya cargado yo, excepto lo que viene precargado en envase unidosis.
    Siempre he utlizado la recomendación, por lo visto hospitalaria, de nunca poner algo que no hayas comprobado con tus ojos. Además si no lo hago yo incumplo la norma básica de los 5 correctos.

    En cuanto a lo del título, desde luego no se distingue entre si es hospitalario o extrahospitalario.

    Ya se que esta opinión está poco fundamentada… pero es mi realidad.
    Saludos.

  3. Azucena Santillán

    Es un honor que el Dr Cuello colabore en este debate. Muchas gracias por tan ilustrativa intervención. Tal y como dice: Así, la fuerza de recomendación final se “calcula” en base al grado de confianza que tenemos en que los efectos deseables superen a los efectos indeseables.
    Y es aqui en donde radican las discrepancias, porque hay quien estima que los efectos deseables superan a los efectos indeseables y hay quien no.
    Kimaki creo que opina que los efectos indeseables derivados de la administracion de un farmaco por parte de otra persona distinta a la que ha preparado el medicamento (errores en la administracion) , superan a los efectos deseables (ganar tiempo).
    Gracias a los 2 por comentar.

  4. Carlos

    Trabajo en el 112 y tuvimos esta guia en la mano. Dejamos pendiente su implantación en espera de que se la evaluara, pero de momento no la aplicamos porque hay recomendaciones (como la del ejemplo de la medicación) con las que nuestros expertos discrepan. Un saludo.

  5. Eduardo

    Creo que a veces el problema está en formular preguntas para las guías sobre las que no hay incertidumbre y puede no hacer falta un proceso complejo. La recomendación sobre identificación de pacientes puede considerarse una buena práctica que no necesita más demostración por obvia (y por el tamaño del perjucio de no hacerlo). Según GRADE con evidencia muy baja siempre existirá un grado alto de incertidumbre y por tanto la recomendación no puede ser fuerte.
    En cuanto a la otra recomendación (débil) también puede considerarse una buena práctica y expresar la recomendación con las excepciones correspondientes (en casos en que sea imposible como catástrofes o similares)

  6. ANTONIO JESUS

    Como ya conoceis existe una potente herramienta de evaluación de GPC que es el AGREE II, y que nos ofrecerá una evaluación de la calidad de la Guía.

    Un saludo

  7. Azucena Santillán

    Muchas gracias a los dos por intervenir. Antonio, lo de pasar el Agree a la guia te lo planteé en el Invetén. Se que ambos estamos hasta arriba, pero ahí queda…
    Eduardo, me gustan tus puntualizaciones. La mayoria de los profesionales con los que he comentado este tema, coinciden en que con una baja evidencia la recomendacion no puede ser alta (por la alta incertidumbre).
    Un saludo!

  8. Tona

    Desde mi punto de vista son estos “puntos conflictivos” los que nos permiten mejorar en la práctica basada en los hechos y avanzar en la seguridad del paciente.

    En mi ámbito de trabajo, la atención primaria, en los procedimientos (NICs) relacionados con la administración de medicación no se contempla que dos o más personas intervengan en la administración de medicación según están detalladas las acciones a seguir, no se podría. Seguramente hay poca investigación al respecto, pero yo tampoco pondría una medicación que ha preparado otra persona como ya habéis comentado anteriormente.

    En el caso de las Emergencias creo que los procedimientos deben adaptarse al entorno y a los escenarios. Serán los expertos en este área tan especifica los que deben hablar si no hay investigaciones al respecto, y a sus conclusiones nos tendremos que acoger. También debemos asumir que puede ocurrir como en este caso “que el consenso formal dio una puntuación inferior a 5 (sobre 6), y como responde el responsable de la Guía, evidencia débil y recomendación débil. Pues en la próxima revisión se deberá tener en cuenta.

    Saludos

  9. Tona

    Me gustaría añadir una reflexión,

    he recordado mi experiencia como enfermera en la UCI y urgencias. Ante una situación con un código de parada cardiaca, estados de coma o situaciones similares, como traumatismos o tráficos graves, grandes quemados, etc. Los profesionales tienen asignadas unas responsabilidades que están previamente definidas, como son, las responsabilidades de acceso a vía área o accesos venosos, monitorización de constantes, etc. En los procedimientos que se realizan en estas situaciones nos podemos encontrar con lo siguiente:

    1ª el profesional de enfermería prepara y administra la medicación que precisa el paciente.

    2ª el profesional de enfermería prepara y el médico/a administra la medicación . En este último caso, es donde yo veo que puede darse el caso de que dos profesionales diferentes actúen es un solo procedimiento (NIC) de administración de medicación.

    En las emergencias extrahospitalarias, en las que los equipos los forman los formas 3 personas (conductor/a, enfermero/a, medico/a, desconozco cuál es la práctica más habitual, por lo que prefiero no opinar.

    Muchas gracias por la oportunidad de compartir nuestras reflexiones.

    Saludos

  10. Azucena Santillán

    Tona, muchas gracias por tus aportaciones, que son muy interesantes. Ademas así, he tenido la oportunidad de llegar a conocer tu blog. 🙂

  11. Victoria

    Soy enfermera de quirofano y llevo mas de veinticuatro años trabajando tanto en la cirugia programada como en la de urgencias.Por supuesto se dan casos de todo tipo,tanto ir cargando la medicacion y que la administre el medico como cargarla y ponerla yo misma e incluso administrar lo que otro haya cargado.Cuando hay prisa no te puedes parar a pensar,pero para mi lo mas seguro es cargar y administrar tu mismo.Si esto no fuera posible es de mucha ayuda tener costumbre de rotular de forma visible la medicacion inmediatamente despues de haberla cargado,sin soltar la jeringa siquiera y reflejar la dosis cargada.
    Creo que aunque no es lo mejor puede ser lo menos malo para evitar errores en momentos de urgencias.
    Deciros que me gusta vuestro blog.
    Saludos

  12. Azucena Santillán

    Muchas gracias por tu aportación Victoria. Poco a poco estos aspectos de las “prisas” tratan de ser solventadas por las instituciones con medidas cómo adquirir medicación de urgancia precargada, pero claro, no en todos los sitios esta disponible.
    Un saludo!

  13. José Miguel Morales

    Por casualidades de la red, me he encontrado este debate en torno a la Guía comentada. Me dedico a esto de la evidencia desde hace más de 10 años en los que han pasado muchas cosas y todo ha evolucionado muy rápido (afortunadamente) y, a pesar de que tenemos un magnífico sistema (aunque complejo) para establecer recomendaciones en las GPCs (GRADE), veo cómo las dificultades habituales persisten a la hora de trasladar recomendaciones a la práctica clínica (¡cuánta “implementología” nos hace falta!).

    Este es un típico problema ya anunciado por el grupo GRADE: la calidad de la evidencia no necesariamente condiciona la fortaleza de la recomendación. Aunque es lógico pensar que sí lo haría, pueden darse situaciones en las que no, como señala Guyatt en un par de ejemplos magníficos: si dudamos entre dar aspirina o paracetamol a un niño con varicela, podríamos echar mano de la evidencia a ver qué calidad tiene acerca de la seguridad del uso de aspirina en niños (por aquello del Sd. de Reye). Los estudios al respecto son observacionales (a priori, calidad baja), pero, no impiden que la recomendación indicando el paracetamol sea FUERTE…Y, al contrario, una evidencia alta puede dar lugar a recomendaciones débiles, ya que lo más importante es no olvidar que el balance entre beneficios y riesgos es el que determina la balanza final.

    En el caso concreto que se referencia sobre esta GPC desconozco qué exhaustividad llevaron a cabo los autores en el algoritmo de decisión del método GRADE, pero, por la respuesta ofrecida en el post, no se aclara si fue una cuestión como la que he explicado anteriormente.
    Paradójicamente, hay una sencilla solución a todo esto: TRANSPARENCIA en el apartado metodológico de la GPC. Se ahorrarían estos dimes y diretes. Lo escrito con claridad, nunca genera dudas (y así lo exigen algunos ítems del AGREE).

    Saludos y mi enhorabuena por este recurso digital que favorece la transmisión del virus de la efectividad.

    Dr. José Miguel Morales
    Profesor de Métodos de Investigación y Evidencia
    Universidad de Málaga

    1. Azucena Santillán

      Buenas tardes Jose Miguel;
      Muchas gracias por mantener el debate y por apotar tu visión y tus conocimientos. Transparencia y rigor, esa es la clave. Ahora viene la cara B: ¿estamos formados para alcanzar ese rigor? ¿tenemos los recursos de mano de las instituciones que nos piden resultados?.
      Un abrazo y muchas gracias por comentar

  14. Mercedes

    En los casos de administración de medicación pautada no urgente, creo que podría haber problemas legales; la persona que administra la medicación firma, haciéndose responsable de su intervención y los posibles errores en la administración.Cómo puede estar seguro de que está correctamente preparada?. Cual es la responsabilidad del que la ha preparado?. Personalmente no administro nada que yo no haya cargado salvo, excepcionalmente, en una urgencia.
    “Grado de recomendación débil para una práctica con muy bajo nivel de evidencia” creo entender la teoría pero, en este caso concreto cuadra muy poco con nuestra realidad cotidiana.
    saludos a todos y gracias por vuestros interesantísimos comentarios

  15. Pedro Lacasaña

    En los sitios donde se declaran los incidentes relacionados con la seguridad del paciente relativa a administracion de farmacos, la mayoria de errores provienen de administrar un farmaco no identificado preparado por otra persona. Estos incidentes se recogen en muchos sitios incluso hay muy buenos estudios sobre seguridad como el SICAP creo que se llama. Esto es lo mas parecido a la evidencia que tenemos y ademas si es en situaciones de riesgo vital en las que hay que minimizar errores. No estoy de acuerdo en absoluto con el autor de la Guia.

  16. Pedro Lacasaña

    Una rectificacion, el estudio se llama ENEAS en el ambito hospitalario y APEAS en atencion primaria, con la participacion de cientos de hospitales y mas de 400 centros de salud. Lo podeis conseguir pues lo edita el Ministerio de Sanidad.

  1. Nuevos niveles de evidencia y grados de recomendación JBI - Enfermeria Basada en la Evidencia (EBE)

    […] Para profundizar en estos conceptos os recomiendo la presentación que el Dr. Cuello nos sugirió cuando hablamos de estas cosas en “Paradojas de la evidencia y la seguridad del paciente” […]

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